Косвенная причинно-следственная связь, как основание для привлечения медицинской организации к гражданской ответственности

Дата добавления: 27.11.2018, 10:56:00

По искам пациентов, пострадавших от врачебной ошибки, одним из основных и обязательных элементов предмета доказывания является причинно-следственная связь. Её установление - залог получения истцом решения об удовлетворении исковых требований.

Если коротко, то применительно к медицинским делам - это связь между противоправным деянием врача (действием или бездействием) и наступившими последствиями в виде причинения вреда (смерть пациента, ухудшение состояния здоровья, приобретение нового заболевания, увеличение сроков лечения и т.п.).

Связь может быть прямой, а может быть косвенной (непрямой, опосредованной). Её наличие или отсутствие должно устанавливаться судом. Однако, на практике вопрос об её существовании суд переадресовывает экспертам, а после получения заключения, суд, разрешая спор, руководствуется их выводами.

Косвенной причинно-следственную связь именуют по причине того, что неблагоприятный, а зачастую и трагический исход не напрямую обусловлен действиями врача, когда именно он причиняет вред, например, повреждает внутренний орган, либо кровеносный сосуд, или оставляет медицинский инструмент в полости тела, а когда лечение является неправильным, запоздалым, снижающим эффективность, либо не соответствующим тяжести заболевания, и когда само заболевание становится причиной смерти, либо ухудшения состояния здоровья.

Например, в моей адвокатской практике было дело, когда пациента, госпитализированного в стационар, в течение четырёх дней лечили от пневмонии средней тяжести. Изо дня в день состояние его здоровья ухудшалось, а в конечном итоге он скончался. Причиной смерти явилась пневмония. Казалось бы, при чём тут врачи, ведь они оказывали лечение и в причинении смерти их вины нет и быть не может. Однако, экспертами было установлено, что умерший был недообследован, на момент госпитализации у него имелись признаки пневмонии тяжёлой степени. Соответственно, адекватного лечения он не получал, что обусловило наступление летального исхода.

Иными словами, косвенная причинно-следственная связь имеет место тогда, когда противоправное деяние врача лишь обуславливает или способствует наступлению неблагоприятного исхода в лечении, либо осложняет или делает невозможным выздоровление пациента. А в отдельных случаях вообще лишает шанса на спасение.

По подавляющему большинству врачебных дел эксперты приходят к выводу о наличии косвенной причинно-следственной связи, а суды, в свою очередь, присуждают денежные компенсации пострадавшим пациентам и их родственникам, о чём свидетельствует следующая судебная практика.

Так, решением Советского районного суда города Орска Оренбургской области от 23.03.2017 г. суд взыскал в пользу сына пациента, умершего в больнице, компенсацию морального вреда в размере 350 000 руб.

По данному делу судебно-медицинская экспертиза была проведена в ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Санкт-Петербурга, эксперты которого пришли к выводу, что:

"При оказании медицинской помощи врачами были допущены дефекты диагностики, тактики и лечения пациента, что не позволило своевременно установить правильный диагноз и проводить адекватную его состоянию терапию и тем самым, способствовало наступлению его смерти от заболевания".

Также эксперты пришли к выводу, что:

"Дефекты оказания медицинской помощи находятся в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением его смерти (не находятся в прямой причинно-следственной связи); в случае своевременного направления пациента для проведения заместительной почечной терапии, вероятность благоприятного исхода являлась высокой".

По другому делу Ленинский районный суд г. Оренбурга решением от 01.03.2017 г. взыскал в пользу пациентки компенсацию морального вреда в размере 150 000 руб., в счет возмещения расходов по оплате: лекарственных препаратов - 1 771 руб. 70 коп., проезда в связи с участием в проведении экспертизы - 1 965 рублей, услуг представителя - 10 000 рублей, штраф - 75 885 рублей 85 копеек.

Эксперты ГБУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», давая оценку правильности оказанной пациентке медицинской помощи, пришли к выводу, что:

"Установленные дефекты оказания медицинской помощи, допущенные на этапе лечения в травмпункте, сами по себе не оказали активного влияния на возникновение повреждения и ухудшение его течения и, в этой связи, в прямой либо косвенной причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом не состоят; в то же время, в отсутствие этих дефектов риск наступления неблагоприятных последствий либо степень их выраженности могли быть снижены, следовательно, между данными дефектами и наступившими неблагоприятными последствиями имеется причинно-следственная связь с точки зрения «теории условий».

А вот по одному из дел, рассмотренных Дзержинским районным судом г. Перми, было принято решение об отказе в удовлетворении иска супруги и детей умершего пациента о компенсации морального вреда и возмещении вреда, в связи со смертью кормильца по причине того, что не была установлена прямая причинно-следственная связь, поскольку имелись признаки косвенной.

Однако, апелляционная инстанция - судебная коллегия по гражданским делам Пермского краевого суда посчитала невозможным оставить в силе решение районного суда и определением от 02.03.2016 г. по делу № 33-1725 удовлетворила исковые требования. 

В данном деле суд указал, что:

«Согласно выводам экспертов ГКУЗОТ «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» при оказании медицинской помощи были допущены следующие дефекты: не проведена показанная для уточнения диагноза и определения характера острого нарушения мозгового кровообращения нейровизуализация (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография), при невозможности выполнения нейровизуализации необходимо было выполнить люмбальную пункцию с исследованием ликвора, что было проведено несвоевременно, только на вторые сутки после госпитализации; диагноз «ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) в бассейне ПСМА по геморрагическому (кровоизлияние) типу» установлен неверно как в части характера нарушения мозгового кровообращения, так и в части локализации поражения, что привело к неверному назначению лечения, а именно: отменен препарат, препятствующий свертываемости крови, назначены препараты, повышающие свертываемость крови, что могло усугубить ишемию пораженного участка головного мозга; правильный диагноз «инфаркт головного мозга» установлен с запозданием только на вторые сутки после госпитализации больного, что не позволило своевременно начать правильное дифференцированное лечение ишемического нарушения мозгового кровообращения, что негативно влияло на течение патологического процесса; отсутствие динамического наблюдения за витальными функциями больного с момента госпитализации до момента перевода в реанимационное отделение.
Указанные дефекты оказания медицинской помощи сами по себе не являются причиной смерти, наступившей в результате инфаркта ствола головного мозга, но были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса, поэтому находятся в непрямой (косвенной) причинно-следственной связи с наступлением смерти».

Опираясь на выводы экспертов, судебная коллегия мотивировала своё решение следующим образом:

«Отсутствие именно прямой причинно-следственной связи между установленными в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектами оказания медицинской помощи, допущенными врачами, и смертью пациента не может являться основанием для отказа в иске. Как видно из вышеупомянутого экспертного заключения между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти причинно-следственная связь непрямого характера имеется, о чем свидетельствует вывод о том, что данные дефекты были условиями, которые не позволили изменить негативный характер течения патологического процесса. Проанализировав заключение, пояснения допрошенного в судебном заседании эксперта, судебная коллегия приходит к выводу о возможном благоприятном исходе течения болезни при своевременной диагностике инфаркта головного мозга с последующим проведением правильного лечения ишемического нарушения мозгового кровообращения. Между тем, не проведение всех необходимых действий и исследований для определения правильного диагноза привело к неверному назначению лечения, пациенту были назначены прямо противоположные препараты, а правильный диагноз был установлен только на вторые сутки после госпитализации больного, что не позволило своевременно начать правильное дифференцированное лечение ишемического нарушения мозгового кровообращения, что негативно влияло на течение патологического процесса. Данные выводы содержатся в экспертном заключении.
Материалы дела и исследовательская часть экспертного заключения свидетельствуют, что динамика развития болезни пациента характеризуется поступательным ухудшением состояния здоровья больного и непринятием врачами ответчика адекватных методов исследования и лечения с момента его поступления в стационар».

Аналогичную позицию заняла судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда, определением от 10.08.2016 г. по делу № 33-10721/2016 отменившая решение Каратузского районного суда от 03.06.2016 г. и удовлетворив исковые требования сестры пациента.

Апелляционная инстанция указала, что суд первой инстанции исходил из того, что не усматривается прямая причинная связь между действиями заведующей фельдшерским акушерским пунктом и наступившей смертью, поскольку медицинским работником в пределах своей компетенции больному оказано симптоматическое лечение, которое дало положительный эффект, а клинических симптомов позволяющих диагностировать заболевание, явившееся причиной смерти больного по данным объективного осмотра было недостаточно.

Однако, суд первой инстанции не учёл позицию экспертов, пришедших к выводу, что:

«Между действиями заведующей и наступлением смерти имеется косвенная причинно-следственная связь, в виде неправильного установленного диагноза и как следствие неправильно проведенного лечения. Для дифференциальной диагностики между диагнозами необходимо было провести электрокардиографию и консультацию кардиолога. Заведующая фельдшерским акушерским пунктом, не являясь специалистом в области кардиологии, должна была принять меры к направлению пациента для прохождения более детального обследования с целью установления точного диагноза».

Оценивая экспертное заключение, судебная коллегия пришла к выводу, что:

«Между ненадлежащим исполнением должностных обязанностей заведующей и смертью родственника истца имеется причинная связь, что является основаниям для возложения на ответчика гражданско-правовой ответственности в виде компенсации морального вреда».

Косвенная причинно-следственная связь послужила основанием для принятия Центральным районным судом города Тольятти Самарской области решения от 30.11.2015 г. о частичном удовлетворении требований пациента о компенсации морального вреда.

Не смотря на то, что в ходе судебного разбирательства достоверно не установлено прямой, либо косвенной причинно-следственной связи между дефектами оказания истцу медицинских услуг, допущенных ответчиком, и указанным истцом вредом, причиненным его здоровью, суд пришёл к выводу, что:

«Отсутствие названных дефектов в значительной степени могло минимизировать размер указанного вреда: сократить сроки заживления гнойно-воспалительного процесса и тем самым, возможно, способствовать уменьшению степени выраженности отека правой нижней конечности».

Октябрьский районный суда г. Орска Оренбургской области решением от 24.06.2015 г. частично удовлетворил исковые требования супруги и несовершеннолетних детей пациента, умершего в стенах больницы, по причине невыполнения всех диагностических мероприятий, запоздалого диагностирования болезни (за двое суток до смерти пациента), непроведения требуемого оперативного вмешательства.

В том деле суд руководствовался в том числе позицией экспертов Санкт-Петербургского ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», пришедших к выводу, что:

«Тяжесть состояния больного не являлась противопоказанием к хирургическому лечению, а при своевременно установленном диагнозе и проведении хирургического вмешательства благоприятный исход был возможен; лечение пациента было симптоматическим и не соответствовало тяжести его состояния, пациенту требовалось экстренное оперативное вмешательство, чего сделано не было».

Судебная коллегия по гражданским делам Оренбургского областного суда, рассматривавшая апелляционные жалобы, определением от 21.10.2015 г. по делу № 33-7118/2015 состоявшийся судебный акт оставила без изменения, указав, что:

«Косвенная причинно-следственная связь является достаточным основанием для принятия решения о компенсации морального вреда. В то же время, её характер не позволил удовлетворить требования истцов в большем размере».

Судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда в определении от 29.06.2016 г., принятом по делу № 33-8588/2016, поддержала позицию Бородинского городского суда Красноярского края, изложенную в решении от 19.04.2016 года об удовлетворении исковых требований супруги умершего пациента.

В том деле суды посчитали возможным удовлетворить требования истца, поскольку судебными экспертами было установлено, что:

«Назначенное лечение в целом соответствовало установленному диагнозу, однако объем проведенных лечебных мероприятий был не полным, не проведена дезинтоксикационная терапия, при сохранении повышенной температуры тела не была произведена замена антибактериального препарата через три дня после начала применения, доза препарата гепарина, назначенного с антикоагулянтной целью, являлась недостаточной. При развитии клинических проявлений заболевания целесообразно было обращение за консультацией к специалистам краевой больницы, назначение специализированной интенсивной терапии либо при возможности транспортировки перевод в краевую больницу для лечения в специализированном отделении. Наступление смерти пациента не состоит в прямой причинной связи с действиями, бездействиями врачей, оказывавших ему медицинскую помощь. Основным в наступлении смертельного исхода явился характер течения патологического процесса».

Давая оценку экспертному заключеню, коллегия судей отметила:

«Несмотря на то, что допущенные дефекты оказания медицинской помощи не находятся в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента, вместе с тем, между недостатками оказания ему медицинской помощи городской больнице и развитием неблагоприятного исхода (наступлением смерти) усматривается непрямая (косвенная) причинно-следственная связь, поскольку допущенные сотрудниками медицинского учреждения дефекты медицинской помощи снизили эффективность лечения и, более того, способствовали прогрессированию симптомов имевшегося заболевания, обострение которого привело к наступлению летального исхода (не проведение консультации в краевой больнице для решения вопроса о проведении тромболизиса, транспортабельности и возможности установки кава-фильтра, нахождение больного в терапевтическом отделении вместо хирургического отделения, неверная диагностика заболевания и проявление осложнения ТЭЛА и неназначение адекватной антикоагулянтой терапии способствовали повторению ТЭЛА).

При этом следует отметить, что отсутствие прямой причинно-следственной связи между упущениями врачей и смертью пациента не могло являться основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, поскольку согласно выводам экспертного заключения, объем проведенных лечебных мероприятий был не полным».

Судебная коллегия по гражданским делам Омского областного суда, отклоняя доводы жалобы городской поликлинники, и оставляя в силе решение Ленинского районного суда г. Омска от 07.12.2015 г. о компенсации морального вреда матери девочки, умершей из-за нерасторопности врачей, в определении от 02.03.2016 г. указала, что:

«Экспертами были установлены дефекты диагностики (неверно дана оценка тяжести состояния, не выполнены необходимые и показанные диагностические исследования в условиях стационара, неверно установлен диагноз заболевания) и лечения (необоснованный отказ от стационарного лечения в случае своевременной госпитализации девочки, при своевременной диагностике и своевременно начатом адекватном лечении шансы на ее выздоровление значительно повышались».

В отношении косвенной причинно-следственной связи судебная коллегия отметила, что:

«Ленинским районным судом г. Омска была установлена непрямая (косвенная) причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи девочке врачами городской больницы и развитием неблагоприятного исхода (смерти девочки). Данное суждение суда подтверждается и экспертным заключением (ответы на вопросы №№ 7, 9, 10, 17), экспертами, допрошенными в судебном заседании. Таким образом, имеющиеся дефекты при оказании медицинской помощи необходимо рассматривать как факторы, повлекшие наступление смерти пациента.
Отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и смертью девочки, не может являться основанием для снижения размера компенсации морального вреда, поскольку соблюдение стандарта оказания медицинской помощи в полном объеме, в том числе в части полного и оперативного исполнения комплекса диагностических исследований, в некоторой степени повышало вероятность благоприятного исхода».

Судебная коллегия по гражданским делам Новосибирского областного суда определением от 21.09.2017 г. по делу № 33-9201/2017 сочла возможным согласиться с решением Новосибирского районного суда Новосибирской области от 19.06.2017 г., который пришел к выводу, что непрямая причинно-следственная связь является основанием для возложения на медицинскую организацию обязанности по компенсации морального вреда женщине и ее дочери, пострадавшим в результате неправильно оказанного родовспоможения.

Комиссия экспертов ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» г. Санкт-Петербурга, исследовавшая вопрос правильности действий работников родильного дома, выявила следующие дефекты:

«Не проводилось постоянное (непрерывное) кардиомониторирование (кардиотокография или КТГ) состояния сердечной деятельности плода и сократительной активности матки - после вступления в роды в 16:00 КТГ проводилось трижды (18:40-19:00, 20:40-21:00 и 00:00-00:20), что является недостаточным при индуцированных (искусственно вызванных) родах.
Неприменение методов быстрого завершения родов во втором периоде в связи с появлением признаков гипоксии плода при расположении его головки на тазовом дне в 00:38 (снижение частоты сердечных сокращений плода до 100 - 65 ударов в минуту) - наложение акушерских щипцов или вакуум экстрактора на головку плода.
Не проведение роженице постоянного кардиомониторирования состояния сердечной деятельности плода и сократительной активности матки привело к тому, что выявление признаков начинающейся гипоксии плода было несвоевременным, на что указывает факт определения признаков гипоксии плода при осмотре в 00:38 (уменьшение частоты сердечных сокращений до 100- 65 в минуту), которая впоследствии прогрессировала, что подтверждается данными осмотра в 00.45 (уменьшение частоты сердечных сокращений до 60 в минуту), после чего была выполнена эпизиотомия (девочка родилась в 00:50). Определить точное время начала и период длительности гипоксии плода до осмотра матери в 00:38 не представляется возможным.
Неприменение роженице после выявления первых признаков гипоксии плода (в 00:38) методов быстрого завершения родов во втором периоде не позволило осуществить своевременное прерывание гипоксии плода, которая привела к развитию неблагоприятных последствий у новорожденного ребенка - тяжелое ишемически-гипоксическое поражение центральной нервной системы, развитие атрофических изменений головного мозга (и их осложнениям).
Тугое обвитие пуповины по вокруг шеи и туловища (по типу «портупеи») плода привело к длительному периоду гипоксии плода, что вызвало развитие неблагоприятных последствий у девочки».

Ответчики, отрицая свою вину, ссылались на то обстоятельство, что прямая причинно-следственная связь не была установлена.

Указанный довод был отклонен апелляционной инстанцией со следующей мотивировкой:

«Ссылка ответчика на отсутствие причинно-следственной связи между действиями ответчика и возникшими у истца неблагоприятными последствиями, является необоснованной. Несмотря на верный выбор тактики ведения родов, что соответствовало положениям клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», медицинская помощь истице в родильном доме, учитывая выявленные дефекты, оказана не в полном объеме, не была полностью адекватной состоянию пациентки, не являлась технически верной и в части выявленных дефектов не соответствовала современной общепринятой тактике ведения пациентов с подобными патологиями, а также требованиям «Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 г. № 572н, требованиям «Стандарта специализированной медицинской помощи при гипоксии плода, недостаточном росте плода, других плацентарных нарушениях», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.11.2012 г. № 588н, а также общепринятыми в медицине нормами и правилами, изложенными в соответствующих разделах специальных учебников, научных работ, методических указаний и монографий.
Как прямо указано в заключении экспертов, между выявленными дефектами оказания медицинской помощи роженице в родильном доме и развитием неблагоприятных последствий у новорожденного ребенка имеется причинно-следственная связь».

В завершении добавлю, что прямая причинно-следственная связь является необходимым условием для привлечения врача к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ - «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей», либо по ч. 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ - «Причинение тяжкого вреда по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей». Однако, для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности достаточным является установления косвенной (непрямой, опосредованной) причинно-следственной связи.

 

Яндекс.Метрика