Как добиться назначения повторной или дополнительной судебно-медицинской экспертизы по делу о врачебной ошибке?
Дата добавления: 17.01.2023, 18:05:52
Как по уголовным, так и по гражданским делам, связанным с врачебными ошибками, доказательством, решающим исход дела, всегда выступает заключение судебно-медицинской экспертизы.
Конечно, нормы УПК РФ и ГПК РФ устанавливают правило, что никакие доказательства не имеют заранее установленной силы. Однако, на практике эта норма, к сожалению, применяется не как правило, а как исключение из правила. Если эксперты пришли к выводу, что ошибок в лечении нет, то и следователь, и суд в подавляющем большинстве случаев, приходят к аналогичному выводу.
Хорошо, когда заключение медицинской экспертизы обосновано и объективно, не вызывает вопросов, разногласий и кривотолков. Такое заключение защитит пациента, пострадавшего от врачебной ошибки, либо снимет подозрения с врача, обвиненного в ее совершении. В моей адвокатской практике таких экспертных заключений, связанных с оценкой правильности оказания медицинской помощи, подавляющее большинство. Однако, встречаются случаи, когда с выводами судебных медиков согласиться ну никак нельзя. И здесь возникает острая потребность убедить следователя или суд в необходимости назначения дополнительной, либо повторной проверки экспертами правильности действия врачей. Конечно, не всегда получается доказать неправоту судебных медиков, но, как говорится, прецеденты были и здесь я расскажу как мне удавалось добиться назначения дополнительных и повторных судебно-медицинских экспертиз по врачебным делам.
Неполнота документов, представленных для производства
судебно-медицинской экспертизы
Следователь, в чьем производстве находится проверочный материал, либо уголовное дело по обвинению врача, а также суд, рассматривающий иск пациента, обязаны направить в адрес эксперта все материалы, без исключения. Несоблюдение данного требования может послужить основанием для назначения дополнительной экспертизы.
Так, по одному из уголовных дел, где я представлял интересы родственника умершего пациента, следователь ограничился направлением в адрес судебных медиков предварительного протокола патологоанатомического вскрытия. Окончательный протокол патологоанатомического вскрытия, а также протокол допроса врача-патологоанатома в распоряжение экспертов представлены не были. Эксперты не посчитали для себя нужным запросить у следователя недостающие материалы. Однако, выводы, сформулированные по итогам исследования, содержали пробелы, обусловленные отсутствующими материалами.
Недостаточность материалов, представленных в распоряжение экспертов, я обосновал в качестве основания для назначения дополнительной медицинской экспертизы. Следователь согласился, что допустил промах и, ходатайство о проведении дополнительной экспертизы было удовлетворено.
Неполнота исследования, проведенного при производстве
судебно-медицинской экспертизы
По одному из уголовных дел, связанных с причинением смерти малолетнему пациенту, мне удалось добиться назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы по мотиву того, что экспертами не был исследован весь материал, представленный на экспертизу. В частности, эксперты «забыли» провести исследование гистологического материала. Во вводной части заключения эксперты перечислили все, что поступило в их распоряжение. Был упомянут и гистологический архив. Однако, в исследовательской части экспертизы отсутствовали сведения об его изучении.
Упущение экспертов я указал в ходатайстве в качестве основания для проведения дополнительной экспертизы, которое следователем было удовлетворено.
Отсутствие конкретики в выводах судебно-медицинских экспертов
По одному из уголовных дел, связанных с обвинением врача-хирурга в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, судебные медики, формулируя свои выводы, указали (по тексту заключения):
- «в ходе повторного поступления в стационар, не в полном необходимом объёме соблюдены принципы оказания медицинской помощи больным с абдоминальным синдромом»;
- «при наличии болевого абдоминального синдрома врачу-хирургу необходимо было для исключения острой абдоминальной ситуации прибегнуть к более активной тактике».
Казалось бы, нарушения установлены. Но, я счел, что этого не достаточно, поскольку эксперты не дали ответ, чем конкретно должен был руководствоваться лечащий врач в данном случае, и на чём основан вывод об ошибочности действий лечащего врача.
Дело в том, что заключение должно быть проверяемым, это значит, что любое заинтересованное лицо, будь то следователь, адвокат или сам пациент может самостоятельно обратиться к источнику, на который сослались эксперты и убедиться в состоятельности их суждений. Мало указать, что медицинская помощь оказана неправильно. Эксперты должны указать конкретные требования порядков и стандартов оказания медицинской помощи, а также клинические рекомендации, нарушение которых было допущено. На эти недостатки заключения я указал в ходатайстве о назначении дополнительной экспертизы, которое было удовлетворено.
Экспертное заключение дано лицом,
не имеющим необходимых специальных познаний
Эксперт по делам о врачебных ошибках - это лицо, обладающее специальными познаниями в области медицины. Каждый врач имеет сертификат по определенной специальности: врач-судебно-медицинский эксперт по судебно-медицинской экспертизе, врач-хирург по хирургии, врач-стоматолог по стоматологии, врач пластический хирург по пластической хирургии, врач-рентгенолог по рентгенологии и т.д. В общем, по каждой номенклатуре специальностей выдается сертификат. На практике один врач может пройти подготовку по нескольким медицинским специальностям и иметь соответствующие сертификаты.
Судебно-медицинские экспертизы по делам, связанным с врачебной ошибкой, всегда носят комиссионный характер. Обязательным членом комиссии всегда является врач-судебно-медицинский эксперт, а другими членами комиссии должны быть лица, являющиеся специалистами и имеющие сертификат по необходимой номенклатуре. Например, если вред здоровью пациента причинен пластическим хирургом, то наличие или отсутствие вреда устанавливает врач-судебно-медицинский эксперт, а оценку правильности действий пластического хирурга дает лицо, привлеченное в качестве эксперта и имеющее сертификат по пластической хирургии. Если, например, пациент умер вследствие онкологического заболевания, которое не было своевременно диагностировано, то для оценки правильности организации лечебного процесса и оказания медицинской помощи в качестве эксперта должно быть привлечено лицо, имеющее сертификат по онкологии. Если в медицинской документации имеются, например, рентген снимки или МСКТ снимки, то для оценки правильности их интерпретации в составе комиссии в качестве эксперта должен участвовать врач-рентгенолог. Если пациенту, пострадавшему от врачебной ошибки, медицинскую помощь оказывали врачи разных специальностей, то в составе экспертной комиссии обязательно участие в качестве экспертов лиц, имеющих тождественные медицинские специальности.
В одну из больниц Иркутской области госпитализировали мужчину с подозрением на наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19). По результатам лабораторных исследований диагноз не подтвердился.
Однако, спустя непродолжительное время пациент умер в медицинском учреждении по причине острого трансмурального инфаркта миокарда переднебоковой стенки левого желудочка с переходом на верхушку сердца на фоне гипертонической болезни.
Судебные медики, проводившие экспертизу, каких-либо нарушений, связанных с оказанием медицинской помощи, не нашли.
Я, в свою очередь, выводы экспертов поставил под сомнение по следующим основаниям.
Состав экспертной комиссии включал врача судебно-медицинского эксперта, врача патологоанатома и врача терапевта. Однако, причиной смерти пациента послужила болезнь сердца, тогда как врача кардиолога в составе экспертной комиссии не было. Отсутствие специалиста в области кардиологии лишало экспертов права давать оценку правильности лечения заболевания, послужившего причиной смерти.
Далее, тот же экспертный состав, отвечая на поставленные вопросы, высказал суждение о правильности медицинской помощи, оказанной умершему пациенту в отделении анестезиологии и реанимации. Однако, среди экспертов не было лица, сведущего в вопросах анестезиологии и реанимации. Следовательно, вывод судебных медиков о том, что процесс реанимационных мероприятий был правильным, является сомнительным.
Далее, тому же экспертному составу помимо медицинской документации на исследование представлены рентген снимки. В исследовательской части заключения имеется упоминание об их исследовании экспертами. Однако, это обстоятельство я также поставил под сомнение, поскольку среди экспертов не было врача рентгенолога, соответственно, исследование снимков компетентными специалистами обеспечено не было.
Отсутствие в экспертной комиссии специалистов в области кардиологии, анестезиологии и реанимации, а также рентгенологии, позволило мне добиться назначения и проведения повторной судебно-медицинской экспертизы.
В другом деле, но уже гражданском, заключение судебно-медицинской экспертизы мной было оспорено по мотиву того, что ее единолично провел врач-офтальмолог, врач-судебно-медицинский эксперт в ее проведении не участвовал. Здесь я сослался на положения пункта 1 части 1 статьи 100 п. 1 ч. 1 ст. 100 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также позицию Президиума Верховного Суда РФ, изложенную в Обзоре законодательства и судебной практики Верховного Суда РФ за IV квартал 2008, где разъяснено, что врач, который привлекается для производства судебно-медицинской экспертизы и дачи заключения, должен подтвердить имеющуюся у него квалификацию наличием диплома о высшем медицинском образовании и сертификата специалиста по специальности «судебно-медицинская экспертиза», дающего право на занятие экспертной деятельностью (ответ на вопрос № 17).
В данном случае врач-офтальмолог, не имея сертификата по специальности «судебно-медицинская экспертиза», не имел права единолично и самостоятельно проводить экспертизу по гражданскому делу.
Экспертное заключение дано лицом, подлежащим отводу
Эксперт по делу о врачебной ошибке должен быть беспристрастен.
Соблюдение данного принципа, помимо прочего, обеспечивается тем, что в производстве экспертизы не могут участвовать лица, которые состоят в трудовых отношениях с медицинской организацией, где пациент получал медицинскую помощь. Процессуальный статус медицинской организации значения не имеет.
Одним из судов г. Москва рассматривался гражданский иск пациента к ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Комиссия экспертов, проводивших исследование, каких-либо нарушений при оказании медицинской помощи не обнаружила. К такому выводу эксперты пришли по результатам исследования медицинских документов, оформленных как ответчиком - ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», так и другой медицинской организацией - ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ». Последняя в судебном споре пациента ни в каком процессуальном статусе не выступала.
При изучении заключения эксперта, я обратил внимание, что один из членов экспертной комиссии являлся работником ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ». Получается, что он экспертировал медицинскую документацию, оформленную его коллегами, т.е. давал экспертную оценку правильности их действий.
Я посчитал, что поскольку при оценке правильности оказания медицинской помощи пациенту исследовалась, в том числе медицинская документация из ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ», работником которого являлся эксперт, то указанное обстоятельство исключало гарантии его объективности и беспристрастности в качестве эксперта.
Суд первой инстанции с моими доводами не согласился и отказался назначить проведение повторной экспертизы. Однако, суд апелляционной инстанции - Московский городской суд - счел мои доводы заслуживающими внимания и удовлетворил ходатайство о назначении повторной экспертизы.
Эксперт выразил заинтересованность в исходе дела
Эксперт должен быть объективным и беспристрастным, несоответствие данным требованиям послужило основанием для назначения повторной судебно-медицинской экспертизы по уголовному делу по обвинению врача в причинении смерти пациенту по неосторожности.
Внешнее проявление заинтересованности эксперта выразилось в следующем. Врач-хирург, будучи привлеченным в состав экспертной комиссии в качестве эксперта, участвовал в производстве двух экспертиз - первоначальной и дополнительной. Наряду с другими экспертами он подписал два заключения, уличавших врача в причинении смерти пациенту. Между первой и второй экспертизами он был допрошен в качестве эксперта и дал показания, противоречащие тем выводам, которые были изложены в заключении. Более того, отвечая на вопросы следователя, эксперт начал оправдывать и защищать врача и высказываться о правовой квалификации его деяния. Например, эксперт выразил мнение, что врача-хирурга надлежит освободить от уголовной ответственности, ограничившись дисциплинарным взысканием.
Конечно, участие того или иного специалиста в составе экспертной комиссии не означает, что он обязан безоговорочно присоединиться к общему мнению коллег, формируемому по результатам проведенного исследования. Действующее законодательство предоставляет ему право не согласиться с мнением экспертного состава и высказать свое. Более того, он вправе взять самоотвод. Однако, если эксперт подписывает выводы, содержащие определенную позицию, то последующее изменение своего мнения, в отсутствии объективных причин, недопустимо. Недопустимым со стороны эксперта было и выражение в ходе допроса субъективного мнения, относительно того, что допущенную врачебную ошибку надлежит квалифицировать как дисциплинарный проступок, а не преступление.
Повторюсь, что данный член комиссии не был врачом судебно-медицинским экспертом, а являлся специалистом по профилю «хирургия», и я допускаю, что ему не были досконально известны все тонкости действующего законодательства, регулирующие порядок производства медицинских экспертиз, а также права и обязанности эксперта. Возможно, если бы он был сведущ в вопросах права, то его ответы в вопросах медицины были бы иные.
В данном случае ошибка была допущена следователем. По результатам допроса он должен был понять, что эксперт выражает позицию, противоречащую данному ранее заключению, а в его показаниях присутствуют обстоятельства, ставящие под сомнение беспристрастность эксперта. Следователю надлежало отвести эксперта от его участия в производстве дополнительной экспертизы.
Указанные обстоятельства я изложил в ходатайстве и, по делу была назначена повторная экспертиза.