Врачебная ошибка: привлечь врача-хирурга к уголовной ответственности на примере уголовного дела

Дата добавления: 12.01.2023, 08:25:37

В моей практике медицинского адвоката довольно часто приходиться представлять в уголовном производстве интересы родственников пациентов, пострадавших от врачебных ошибок.

Однако, уголовных дел, оконченных вынесением обвинительного приговора врачу, очень мало. Об одном из таких дел пойдет настоящий рассказ.

11 октября 2017 г. Надежда Георгиевна на основании направления врача-хирурга поступила в хирургическое отделение ОГБУЗ «Слюдянская РБ» с диагнозом: «желчнокаменная болезнь».

12 октября 2017 г. пациентке была начата плановая лапароскопическая операция по удалению камней из желчного пузыря. Однако, при ее проведении врач-хирург столкнулся с достаточно редким осложнением в виде синдрома Мириззи 4 типа. Последний представляет собой крайне редкую патологию, заключающуюся в пролежне камнем желчного пузыря его стенки и стенки рядом расположенного холедоха с формированием единой полости - желчный пузырь плюс холедох плюс камень. Холедох при этом расширяется, перед препятствием в виде камня, создается постоянная желчная гипертензия во внутрипеченочных желчных путях и нарушение оттока ниже данной полости, что приводит к явлениям холангита и болям в области печени.

С обнаруженным осложнением врач-хирург успешно справился, была изменена тактика проведения операции - выполнена лапаротомия, проведена холецистэктомия, пластика холедоха, дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости. 

27 октября 2017 г. женщину выписали из лечебного учреждения с рекомендацией решить вопрос об удалении дренажа холедоха через 10-14 дней.

09 ноября 2017 г. Надежда Георгиевна в плановом порядке обратилась в ОГБУЗ «Слюдянская РБ», где после выполнения фистулографии, установившей отсутствие затеков контраста, был удален  дренаж. Сразу же после манипуляции пациентка начала жаловаться на боли и жжение. Однако, доктор ее успокоил, пояснив, что это реакция на удаление дренажа Кера и, больную отпустили домой. 

10 ноября 2017 г. состояние здоровья женщины ухудшилось, боли не стихали, и в 09 часов 30 минут она была госпитализирована в хирургическое отделение ОГБУЗ «Слюдянская РБ», где после осмотра врач-хирург поставил диагноз: «наружный желчный свищ; острый панкреатит». Лечение ограничилось назначением лекарственных препаратов.

11 ноября 2017 г. в 07 час 52 мин Надежда Георгиевна умерла. По результатам патологоанатомического вскрытия установлено, что причиной ее смерти явился острый желчный перитонит (воспаление брюшной полости), полиорганная недостаточность вследствие истечения желчи в свободную брюшную полость из области операционного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, хронического холецистита после удаления дренажа холедоха.

Добиться возбуждения уголовного дела о причинении смерти пациенту удалось лишь спустя три месяца - 15 февраля 2018 г.  следственным отделом по Слюдянскому району СУ СК РФ по Иркутской области  оно было возбуждено по признаки преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

По уголовному делу против врача было назначено и проведено три комиссионных судебно-медицинских экспертизы, что было обусловлено активной защитительной тактикой обвиняемого и его защитников. 

Если коротко, то врач-хирург в свое оправдание приводил два простых и достаточно убедительных, как казалось на первый взгляд, довода: 

Первый - ни одним нормативным актом не предусмотрен срок, в течение которого должен был стоять дренаж Кера, все должно решаться индивидуально, а значит, обвинять врача в преждевременном удалении дренажа никак нельзя.

Второй - желчный перитонит у больной отсутствовал, всему виной был острый панкреатит, и только он послужил причиной смерти пациента.

Именно эти два тезиса обвиняемого выступили предметом экспертной оценки. И тут необходимо оговориться, что уверенность в своей безнаказанности за допущенную врачебную ошибку лечащий врач испытывал вследствие того, что присутствовал при проведении патологоанатомического вскрытия пациентки и видел всю картину произошедшего. Также, находясь на вскрытии, он обратил внимание, что врач-патологоанатом вследствие сильного поражения внутренних органов и очевидности для него причин смерти, не стал заморачиваться поиском и детальным фиксированием перфорированного участка, откуда вытекала желчь. 

Экспертный состав первой судебно-медицинской экспертизы, отвечая на вопрос о причине смерти, дал ответ, не опровергавший версию врача-хирурга о присутствии острого панкреатита (по тексту заключения экспертов): «Причиной смерти пациентки явилось не диагностированное осложнение - истечение желчи в брюшную полость, сопровождавшееся развитием желчного перитонита и полиорганной недостаточности.

Изложенный вывод о причине смерти подтверждается результатами патологоанатомического исследования (листки брюшины с желтоватым прокрашиванием, с наложением рыхлого фибрина, в брюшной полости 800 мл мутного желтого цвета содержимого с нитями фибрина, диафрагма со стороны брюшной полости желтоватого цвета с наложением рыхлых нитей фибрина, печень с поверхности желтоватая с обильным наложением нитей фибрина, в ложе желчного пузыря ткань печени черного цвета, распадается под пальцами).

Примечание: следует отметить, что в протоколе секции трупа описаны патологические изменения головки поджелудочной железы (головка увеличена в размере, дольчатость ее сглажена, капсула набухшая). Указанные макроскопические признаки, характерные для острого панкреатита, не подтверждены результатами микроскопического исследования. Данное противоречие невозможно устранить экспертным путем а, соответственно, и дать обоснованный ответ о характере патологического процесса в органе и оценить степень его влияния на отток желчи в 12-перстную кишку на интрапанкреатическом участке».

Таким образом, судебные медики не опровергли довод стороны защиты об остром панкреатите, послужившем причиной смерти пациентки.

Вместе с тем судебно-медицинские эксперты указали, что после госпитализации женщины 10 ноября 2017 г. тактика ее ведения была ошибочной. В первую очередь лечащему врачу надлежало заподозрить развитие осложнения в виде истечения желчи в брюшную полость после удаления дренажа Кера. Также эксперты указали на целесообразность выбора «более активной тактики - выполнить повторное хирургическое вмешательство, объем и характер которого, возможно было определить в ходе самой операции в зависимости от сроков поступления в больницу и интраоперационных находок. Вероятнее всего, следовало выполнить санацию брюшной полости (удаление попавшей туда желчи) и обеспечить полноценное наружное дренирование по ходу удаленного ранее дренажа Кера для предупреждения дальнейшего подтекания желчи в брюшную полость».

Кроме того, заключение первоначальной судебно-медицинской экспертизы относительно правильности оказанной медицинской помощи вызывало еще ряд вопросов. Я подготовил ходатайство, где подробно изложил причины, в силу которых необходимо проведение дополнительной судебно-медицинской экспертизы. 

Следователь согласился с моими доводами и назначил проведение еще одной экспертизы. Ее результаты нас обескуражили.

Мало того, что ответы на поставленные вопросы даны не были, так еще и один из членов комиссии, будучи допрошенным в качестве эксперта, дал показания, прямо противоречащие тем выводам, под которыми он поставил свою подпись. 

Как адвокат, занимающийся медицинскими спорами, с такими показаниями эксперта я столкнулся впервые. Судите сами (по тексту протокола допроса эксперта): «Указанные нарушения, на мой взгляд, не должны повлечь уголовную ответственность врача-хирурга, а должны ограничиться мерами дисциплинарного взыскания со стороны руководства медицинского учреждения». 

К слову, для производства судебной экспертизы данный гражданин был привлечен как врач-хирург, т.е. он выступал в качестве единственного специалиста в области хирургии в составе экспертной комиссии. Подобная лояльность ставила его объективность под сомнение.

Конечно, добиться назначения еще одной, третьей по счету, судебно-медицинской экспертизы мне удалось не с первого раза но, все-таки удалось.

Третья экспертиза проводилась за пределами «домашнего» региона, что максимальным образом обеспечивало условия объективности и беспристрастности, а ее результаты расставили все по своим местам.

Версию об остром панкреатите, как причине наступления смерти пациента, эксперты, проводившие третье по счету изучение медицинских документов и гистологического архива, опровергли (по тексту заключения эксперта): «Согласно клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» 2015г.: «Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется  использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков: типичная клиническая картина, характерные признаки по данным УЗИ, гиперферментемия … Кроме того, клинические рекомендации указывают, что «…рекомендовано выявить триаду симптомов, характерных для острого панкреатита: выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота, – считать основанием для предварительной диагностики острого панкреатита. Чаще всего появлению симптомов предшествует обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. Типичный болевой синдром возникает при остром панкреатите всегда». Характерными признаками панкреатита по данным УЗИ (согласно, национальному руководству «Гастроэнтерология» 2018г.) являются: увеличение размеров поджелудочной железы, снижение эхо-сигналов, неоднородность эхо-структуры органа. По данным эхосонографии, проведенной пациентке 10.11.2017 - Поджелудочная железа - размеры: головка 2,6 см (норма 1,1-3,0 см), тело 1,4 см (норма 0,4-2,1 см), хвост 2,0 см (норма 0,7-2,8 см); эхогенность повышена; структура однородная.  То есть, признаков панкреатита по данным УЗИ от 10.11.2017 г. не было. Свободная жидкость с осадочными структурами (объемом около 140 мл), обнаруженная при этом исследовании, более характерна в данной ситуации для истечения желчи. 

Типичный болевой синдром для острого панкреатита - выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера. При поступлении в стационар 10.11.2017 г. больная предъявляла жалобы на боли в животе, в правом подреберье, правой половине живота, возникшие с вечера. То есть, типичного болевого синдрома у пациентки не было. Кроме того, не было многократной рвоты и напряжения мышц в верхней половине живота.

Повышение амилазы может быть обусловлено как ее чрезмерной выработкой специфическими железами, так и отсутствием ее выведения из организма (например, при полиорганной дисфункции). В данном случае имело место повышение уровня амилазы, при нормальных показателях креатинина. То есть нельзя говорить, что фермент не выводился из организма. Повышение фермента в рассматриваемом случае обусловлено проведением фистулографии от 09.11.2017 (введение контрастного вещества в желчные протоки и попадание его в проток поджелудочной железы). Это так называемая транзиторная амилаземия. Развивается не у всех пациентов, но именно с этим связаны рекомендации не удалять (и даже промывать и не закрывать дренаж холедоха) в первые сутки после рентгеновского исследования желчных протоков».

Другие выводы третей экспертной комиссии также подтвердили ошибки в действиях лечащего врача. Эксперты указали, что врач-хирург достойно справился с обнаруженным осложнением в виде синдрома Мириззи 4 типа и успешно провел операцию. Однако, после удаления дренажа Кера, он, в первую очередь должен был заподозрить возможное повреждение участка, где проводилась пластика холедоха и принять меры направленные на исключение вероятности подтекания желчи…

В общем, выводы экспертов, а также иные доказательства собранные по уголовному делу, убедили следователя в необходимости предъявления врачу-хирургу обвинения по части 2 статьи 109 УК РФ. Далее уголовное дело против хирурга после утверждения обвинительного заключения прокурором поступило в Слюдянский районный суд Иркутской области для рассмотрения по существу.

Всего по делу состоялось порядка двадцати судебных заседаний, по итогу которых 27 июля 2021 г. был вынесен приговор, которым врач-хирург был признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса РФ и ему назначено наказание  в виде ограничения свободы сроком на один год, на основании части 1 стать 53 Уголовного кодекса РФ ему установлены ограничения: не выезжать за пределы территории муниципального образования Слюдянский район Иркутской области, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, на врача-хирурга возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц. На основании пункта «а» части 1 стать 78 Уголовного кодекса РФ врач-хирург освобожден от назначенного наказания в связи с истечением сроков давности преступления.

Конечно, в силу истечения срока давности реального наказания виновный в наступлении смерти пациента не понес, но вынесение обвинительного приговора врачу, допустившему врачебную ошибку, на мой взгляд, свидетельствует о том, что в данном деле справедливость все-таки восторжествовала.

В завершении также затрону финансовую сторону данной истории.

По данному уголовному делу потерпевшим были понесены издержки - оплата услуг представителя - адвоката в размере 143 298 рублей 42 копейки, данные издержки постановлением суда потерпевшему были возмещены в полном объеме.

В последующем мной был подготовлен и подан гражданский иск о компенсации морального вреда, причиненного смертью пациентки в результате врачебной ошибки, в пользу ее сына взыскан 1 000 000 рублей.