Причинно-следственная связь в делах о внутриутробной гибели плода

Дата добавления: 15.08.2023, 07:41:00

Внутриутробная гибель плода распространенный предмет споров, рассматриваемых судами по искам пациентов. Обращаясь в суд, потерпевшая сторона настаивает, что жизнь плода можно было сохранить будь врач-акушер-гинеколог более внимателен к мамочке и плоду, и более ответственен к выполнению своих обязанностей. 

В большинстве случаев пациенту удается доказать дефекты, допущенные в период наблюдения по беременности. Однако, доказать причинно-следственную связь, будь то прямую или косвенную, между ошибками врача и трагическим исходом, удается не всегда. 

Трудность в доказывании обусловлена позицией судебно-медицинских экспертов, не желающих устанавливать связь между ошибками, допущенными в период наблюдения по беременности и гибелью плода. Конечно, ошибки акушера-гинеколога суд расценивает как основание для компенсации морального вреда. Однако, позиция судебно-медицинских экспертов «сдерживает» суд в размере присуждаемой компенсации. 

Чем руководствуются эксперты, исключающие возможность благоприятного исхода для плода? 

Почему эксперты считают, что отсутствие ошибок  врача-акушера-гинеколога не гарантирует рождение живого ребенка? 

Почему экстренное родоразрешение или другие виды медицинских вмешательств, по мнению экспертов, не могут предотвратить гибель плода?

Понять логику экспертов постараемся на примере конкретных судебных дел по данной категории споров.

 

Дело № 33-4963/2022

Воронежский областной суд

 

18 сентября 2018 г. на сроке беременности 33-34 недели З. госпитализирована с диагнозом «Угроза преждевременных родов».

19 и 20 сентября 2018 г. З. высказывала жалобы на снижение активности плода. 

21 сентября 2018 г. З. почувствовала отсутствие шевелений плода. В тот же день в акушерском отделении она родила мертвый плод женского пола. Причина смерти - внутриутробная асфиксия, развившаяся на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности и однократного обвития пуповины.  

Эксперты, дававшие оценку правильности оказания медицинской помощи, сочли, что нарушения выразились в невыполнении ультразвукового исследования плода и трансвагинального ультразвукового исследования, отсутствии должного динамического наблюдения. 

Однако, по мнению экспертов, развитие асфиксия у плода было обусловлено фетоплацентарной недостаточностью и обвитием пуповины, а не ошибками медицинских работников. Что до последствий допущенных нарушений, то они были «оправданы» экспертами следующим образом (по тексту заключения): «… острая асфиксия предполагает быструю (в течение единиц минут), внутриутробную гибель плода. Даже в случае обнаружения критического снижения кровотока, времени на проведение развертывания операционной и применения оперативного родоразрешения для спасения жизни плода может не хватить».

Иными словами, эксперты посчитали, что отсутствие мер по спасению плода, страдающего от асфиксии, не может быть причиной гибели плода, поскольку асфиксия развилась не по вине врачей… 

Замечательная логика, согласны?

 

Дело № 22-683/2022 

Тамбовский областной суд

 

06 февраля 2020 г. в 17 час 50 мин Е. поступила в родовое отделение во втором периоде родов, где в 18 час 30 мин состоялись оперативные роды.

23 января 2021 г. ребенок умер, причина смерти - гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы с тотальным некрозом и смертью мозга.

Эксперты, оценивая правильность оказания медицинской помощи, указали на нарушения, которые допустила врач-акушер-гинеколог:

- в первом периоде родов до 17 час 50 мин обследование проведено не в полном объеме, не выявлено анатомическое сужение таза I-II степени;

- несвоевременная диагностика клинически узкого таза - во втором периоде родов - в 17 час 50 мин были достаточные основания для изменения тактики ведения родов и проведения оперативного родоразрешения;

- несвоевременная диагностика клинически узкого таза привела к развитию острой гипоксии плода - неонатальной аспирации околоплодных вод, ишемически-геморрагическому поражению центрально-нервной системы на фоне двукратного обвития пуповины вокруг шеи и воспаления плодных оболочек (серозный субхориальный интервиллузит, серозный мембранит) и наступлению смерти ребенка.

Неправильные действия врача, имевшие место в период времени с 17 час 50 мин до 18 час 30 мин, по мнению экспертов, находятся в прямой причинно-следственной связи как с острой гипоксией плода, так и смертью ребенка, наступившей без малого год после родоразрешения. 

 

Дело № 33-5632/2022

Калининградский областной суд

 

М., на восьмой день пребывания в стационаре родильного дома в 17 час 00 мин пожаловалась акушерке на рвоту, головную боль и тянущие боли внизу живота. 

О жалобах было доложено дежурному врачу. Последний, сославшись на занятость, осмотра не провел, ограничившись рекомендациями по наблюдению.

В 19 час 30 мин появились кровянистые выделения из половых путей.

В 19 час 45 мин дежурный врач-акушер-гинеколог по результатам осмотра диагностировал антенатальную гибель плода.

В 20 час 32 мин проведена операция - кесарево сечение, извлечен мертвый плод.

Судебно-медицинские эксперты, проведя экспертизу, пришли к следующим выводам:

- преждевременная отслойка плаценты достоверно имелась вскоре после 19:30 часов, когда у М. обнаружилось кровотечение из половых путей, в сочетании с болями в животе; 

- диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и начало лечебных мероприятий у М. являются запоздалыми, по меньшей мере, приблизительно на полчаса;

- антенатальная гибель плода наступила в интервале времени 10 час 00 мин до 20 час 15 мин, а наиболее вероятно - после появления достоверных симптомов отслойки плаценты (то есть после 19 час 30 мин);

- экстренное оперативное вмешательство было начато лишь в 20 час 30 мин, то есть примерно через час после возникновения у М. клинической картины преждевременной отслойки плаценты;

- диагностические и лечебные мероприятия по поводу преждевременной отслойки плаценты у М. начаты поздно, задержка с их началом составила приблизительно не менее получаса;

- причиной смерти плода явилась острая внутриутробная гипоксия вследствие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, на фоне хронической плацентарной недостаточности;

- плод был доношенным, при его патологоанатомическом исследовании каких-либо несовместимых с жизнью пороков развития, врожденных заболеваний установлено не было, что свидетельствует о том, что плод являлся жизнеспособным; 

- при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты острая внутриутробная гипоксия плода неизбежна, внутриутробная гибель плода может наступить в течение единичных минут. Единственным мероприятием в таких случаях является экстренное кесарево сечение, однако его своевременное проведение не гарантирует благоприятного исхода для плода; в случае М. задержка с выполнением экстренного кесарева сечения составила, как минимум, приблизительно полчаса;

- при своевременном установлении  М. преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и немедленного начала операции кесарева сечения имелась вероятность извлечения живого плода; 

- недостаток оказания медицинской помощи в виде запоздалой диагностики преждевременной отслойки плаценты и запоздалого начала лечебных мероприятий дополнительно способствовал наступлению неблагоприятного исхода, так как повышал его вероятность вследствие естественного прогрессирования отслойки плаценты и ее осложнений, однако, взятый в отдельности, в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода не состоит.

Вообще, позиция экспертов по данному делу очень показательна и, в судебной практике встречается довольно часто.  С одной стороны, эксперты говорят, что начать операцию по спасению плода следует в экстренном порядке - в считанные минуты от момента обнаружения угрожающих симптомов. С другой стороны, эксперты констатируют, что риск смертности очень высок, даже при условии соблюдения всех сроков. И, ссылаясь на высокую смертность, эксперты отказываются признавать промедление со стороны врача-акушера-гинеколога причиной внутриутробной гибели плода. 

В приведенном примере промедления в спасении жизни плода со стороны врача-акушера-гинеколога, как такового не было. Не было, потому что вообще никаких действий не было…

Получается, что бездействие врача-акушера-гинеколога в какой-то мере экспертами было оправдано высоким уровнем младенческой смертности при развитии данной патологии. При этом, подобная «защита» срабатывает вне зависимости от того, что требуемые действия, подлежащие совершению в экстренном порядке, вообще не предпринимались…

 

Дело № 2-1/2020

Ленинский районный суд города Астрахани

 

04 декабря 2018 года в 10 час 45 мин П. госпитализирована в акушерское отделение патологии беременности областного перинатального центра.

 04 декабря 2018 года в 22 час 00 мин П. переведена в родовое отделение.

В родовом отделении с 23 час 30 мин 04 декабря 2018 года до 00 час 45 мин 05 декабря 2018 года проводился КТГ плода. 

С 00 час 55 мин до 02 час 00 мин 05 декабря 2018 года проведено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения. 

Интраоперационно в 01 час 00 мин  05 декабря 2018 года констатирована интранатальная гибель плода.  

Судебно-медицинские эксперты, разбиравшиеся в обстоятельствах внутриутробной гибели плода, пришли к следующим выводам:

- при поступлении П. в акушерское отделение патологии беременности составленный план ведения родов, оказался неадекватен имевшей место клинической ситуации;

- некорректно определен предполагаемый вес плода, срок беременности, степень шейки матки;

- не установлено двукратное обвитие пуповиной шеи плода;

- сочетание данных о переношенной беременности крупным плодом с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи на фоне выраженного маловодия при «незрелых» родовых путях у матери - является совокупностью относительных показаний для экстренного оперативного родоразрешения абдоминальным путем (кесарево сечение);

- показания к оперативному родоразрешению своевременно не были определены из-за дефектов оказания медицинской помощи (некорректно определен предполагаемый вес плода, срок беременности, степень шейки матки, не установлено двукратное обвитие пуповиной шеи плода);

- при начале родовой деятельности у П. не проводился непрерывный мониторный контроль;

- не был диагностирован плоский плодный пузырь и не выполнена амниотомия, проведение которой ранее было включено в план ведения родов, что не позволило своевременно оценить характер околоплодных вод, выявить признаки внутриутробной гипоксии плода и корректировать план ведения родов в пользу оперативного родоразрешения;

- кроме указанных выше дефектов оказания медицинской помощи не позволивших предотвратить наступление гибели плода, экспертной комиссией также были выявлены дефекты оформления медицинской документации; 

- из-за недооценки факторов перинатального риска при поступлении П. 04 декабря 2018 года имевшиеся показания для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения установлены не были;

- тактика родоразрешения через естественные родовые пути была выбрана не обоснованно;

- гибель плода наступила интранатально, то есть в родах, а не до дебюта родовой деятельности;

- при адекватной оценке факторов перинатального риска у П., своевременного (при поступлении П. в отделение патологии) выявления показаний к экстренному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения и выполнения показаний к экстренному оперативному родоразрешению путем кесарева сечения и выполнения указанного вмешательства интранатальной (в родах) гибели плода можно было избежать, в связи с чем экспертная комиссия усмотрела наличие причинно-следственной связи между выбранной тактикой родоразрешения 04 декабря 2018 года в отделении патологии беременных через естественные родовые пути и гибелью плода.